Membresía

Descargar solicitud: MEMBRESIA – ADMISION

SOLICITUD DE MEMBRESÍA

SOCIEDAD PARAGUAYA DE CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR

 

Nombre y Apellido…………………………………………………………..          Fecha……………………………………

 

Fecha de Nacimiento…………………………………………………   Sexo………………………………………………

 

Nacionalidad…………………………………….         …….    Lugar de Nacimiento………………………………………

 

Egresado de la Facultad de Medicina de…………………………………………………. Año………………..

 

Residencia en Medicina Interna/Cirugía/Pediatria……………………………………. Años……………….

 

Residencia en Cardiología/CardioCirugía/Cardiología Pediátrica……………….. Años……………….

 

Titulo de Especialista otorgado por………………………………………………………….           Año………………..

 

Certificación  en la especialidad otorgada por la SPC y el CPM – Año……………………………………..

 

Examen de la especialidad……………………………………………..  Aprobado en fecha…………………..

 

Cedula de Identidad Nº……………………………………      Registro Profesional Nº……………………….

 

Estado Civil………………………………………………………………………………………………………………………

 

Domicilio Particular…………………………………………………..      Teléfono………………………………..

 

Celular…………………………………….      E-mail……………………………………………………………………..

 

Dirección profesional…………………………………………………     Teléfono………………………………..

 

Tele-Fax…………………………………………………………………

 

 

Nombre de los Socios Titulares Activos que lo patrocinan (Firmado):

 

1- ………………………………………………………………………….       …….     Teléfono………………………………..

 

2-…………………………………………………………………………………            Teléfono………………………………..

 

  • Favor verifique si completo los requisitos, asegurándose de haber llenado debidamente sus datos.
  • Incluir una fotografía tipo carnet en colores.

 

Fecha de recibo: ……………………………………………….

 

Nombre del receptor: …………………………………………………    Céd. Ident. Nº:  ……………………..