Certificación

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SOLICITUD DE CERTIFICACION

 Especialidad: ……………………………….                    Fecha: …………………

DATOS PERSONALES

 

Apellidos: ……………………………………………………    Sexo: ………………………….

Nombres: ……………………………………………………….   Estado Civil: ………………….

Fecha de Nacimiento: ………………………………………..   Ciudad de Nac.: ………………

País: …………………………………………………… ……     Céd. de Ident. Nº: ……….…….

Domicilio: ……………………………………………………    Ciudad: ……………………….

Teléfono: ……………………………………………………….  Celular Nº: ……………………

E-mail: …………………………………………………………..  RUC: …………………………………..

 

PRE-GRADO

 

Universidad: ……………………………………………………………………………………………………………………

País: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Ciudad: …………………………………………………………………………………………………………………………..

Año de Egreso: ……………………………………………………..                     Reg.Prof.Nº: …………….…….

 

POST-GRADO

 

Institución: …………………………………………………      Ciudad: ……………………….

Fecha desde: ….…………………………………………….     Hasta: ………………………….

Expedido por: ………………………………………………………………………………………………………………….

Certificado o Título: …………………………………………………………………………………………………………

 

RESIDENCIA O PASANTÍA

 

Institución: …………………………………………………      Ciudad: ……………………….

Fecha desde: ….…………………………………………….     Hasta: ……….………………….

Expedido por: ………………………………………………………………………………………………………………….

Certificado o Título: …………………………………………………………………………………………………………

 

EJERCICIO PROFESIONAL EN LA ESPECILIDAD

 

Institución Privada: …………………………………………………………………………………………………………..

Teléfono: …………………………………………………………………     Fax: ……………………………………

Institución Pública: ………………………………………………………………………………………………………..

Teléfono: ………………………………………………………………..      Fax: ……………………………………

Cargo: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Consultorio Privado: ………………………………………………………………………………………………………

Teléfono: ………………………………………………………………..      Fax: …………………………………….

 

 

                                                …………………………………………………

Firma