Descargar solicitud: MEMBRESIA – ADMISION
SOLICITUD DE MEMBRESÍA
SOCIEDAD PARAGUAYA DE CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Nombre y Apellido………………………………………………………….. Fecha……………………………………
Fecha de Nacimiento………………………………………………… Sexo………………………………………………
Nacionalidad……………………………………. ……. Lugar de Nacimiento………………………………………
Egresado de la Facultad de Medicina de…………………………………………………. Año………………..
Residencia en Medicina Interna/Cirugía/Pediatria……………………………………. Años……………….
Residencia en Cardiología/CardioCirugía/Cardiología Pediátrica……………….. Años……………….
Titulo de Especialista otorgado por…………………………………………………………. Año………………..
Certificación en la especialidad otorgada por la SPC y el CPM – Año……………………………………..
Examen de la especialidad…………………………………………….. Aprobado en fecha…………………..
Cedula de Identidad Nº…………………………………… Registro Profesional Nº……………………….
Estado Civil………………………………………………………………………………………………………………………
Domicilio Particular………………………………………………….. Teléfono………………………………..
Celular……………………………………. E-mail……………………………………………………………………..
Dirección profesional………………………………………………… Teléfono………………………………..
Tele-Fax…………………………………………………………………
Nombre de los Socios Titulares Activos que lo patrocinan (Firmado):
1- …………………………………………………………………………. ……. Teléfono………………………………..
2-………………………………………………………………………………… Teléfono………………………………..
- Favor verifique si completo los requisitos, asegurándose de haber llenado debidamente sus datos.
- Incluir una fotografía tipo carnet en colores.
Fecha de recibo: ……………………………………………….
Nombre del receptor: ………………………………………………… Céd. Ident. Nº: ……………………..