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Descargar Requisitos Ecocardiografía: Requisitos para Ecocardiografía
SOLICITUD DE CERTIFICACION
Especialidad: ………………………………. Fecha: …………………
DATOS PERSONALES
Apellidos: …………………………………………………… Sexo: ………………………….
Nombres: ………………………………………………………. Estado Civil: ………………….
Fecha de Nacimiento: ……………………………………….. Ciudad de Nac.: ………………
País: …………………………………………………… …… Céd. de Ident. Nº: ……….…….
Domicilio: …………………………………………………… Ciudad: ……………………….
Teléfono: ………………………………………………………. Celular Nº: ……………………
E-mail: ………………………………………………………….. RUC: …………………………………..
PRE-GRADO
Universidad: ……………………………………………………………………………………………………………………
País: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Ciudad: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Año de Egreso: …………………………………………………….. Reg.Prof.Nº: …………….…….
POST-GRADO
Institución: ………………………………………………… Ciudad: ……………………….
Fecha desde: ….……………………………………………. Hasta: ………………………….
Expedido por: ………………………………………………………………………………………………………………….
Certificado o Título: …………………………………………………………………………………………………………
RESIDENCIA O PASANTÍA
Institución: ………………………………………………… Ciudad: ……………………….
Fecha desde: ….……………………………………………. Hasta: ……….………………….
Expedido por: ………………………………………………………………………………………………………………….
Certificado o Título: …………………………………………………………………………………………………………
EJERCICIO PROFESIONAL EN LA ESPECILIDAD
Institución Privada: …………………………………………………………………………………………………………..
Teléfono: ………………………………………………………………… Fax: ……………………………………
Institución Pública: ………………………………………………………………………………………………………..
Teléfono: ……………………………………………………………….. Fax: ……………………………………
Cargo: ………………………………………………………………………………………………………………………..
Consultorio Privado: ………………………………………………………………………………………………………
Teléfono: ……………………………………………………………….. Fax: …………………………………….
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Firma